rss search

Over het ontstaan van een Post Traumatische Stress Stoornis

line
Opzet voor onderzoek naar factoren bepalend voor het ontstaan van PTSS Vrije Universiteit Amsterdam Master Orthopedagogiek Masterclass Geweld in het Gezin Juli 2007 Samenvatting Deze onderzoeksopzet richt zich op een onderzoek naar de factoren die bepalend zijn voor het ontwikkelen van een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) bij Nederlandse kinderen na het meemaken van geweld in het gezin. Uit de literatuur komen variabelen die van invloed zijn op het ontwikkelen van PTSS naar voren, deze zijn te ordenen in factoren gerelateerd aan de aard van de traumatische gebeurtenis, de...

Opzet voor onderzoek naar factoren bepalend voor het ontstaan van PTSS
Vrije Universiteit Amsterdam
Master Orthopedagogiek
Masterclass Geweld in het Gezin
Juli 2007

Samenvatting
Deze onderzoeksopzet richt zich op een onderzoek naar de factoren die bepalend zijn voor het ontwikkelen van een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) bij Nederlandse kinderen na het meemaken van geweld in het gezin. Uit de literatuur komen variabelen die van invloed zijn op het ontwikkelen van PTSS naar voren, deze zijn te ordenen in factoren gerelateerd aan de aard van de traumatische gebeurtenis, de intrapersoonlijke- en interpersoonlijke context. Het onderzoek zal plaatsvinden onder 858 kinderen van 8 t/m 18 jaar die geworven zullen worden uit een steekproef van 2000 respondenten. Hiervoor zal een samenwerking met politiebureaus aangegaan worden: uit elke provincie wordt de hoofdstad en daarnaast aselect een stad en een dorp gekozen waarvan het hoofdbureau benaderd wordt voor meldingen gericht op geweld in het gezin. De respondenten en hun ouders/verzorgers, vullen allen de vragenlijst voor Pretrauma, Posttrauma en Traumagerelateerde Factoren (PPTF) in (ontwikkeld door de onderzoekers), één maand na het traumatische incident. De hypothese is dat kinderen die een PTSS ontwikkelen significant hoger scoren op de PPTF-vragenlijst dan kinderen zonder PTSS. Na 1,5 maand worden de kinderen gezien door een psycholoog/psychiater in hun regio, waar met behulp van de “gouden standaard”, de ADIS-IV, vastgesteld wordt of er sprake is van een PTSS. Als er geen PTSS vastgesteld kan worden, wordt er vervolgonderzoek gedaan na respectievelijk drie, zes en twaalf maanden, waarbij rekening gehouden wordt met eventuele nieuwe traumatische ervaringen die zich na het eerste bezoek aan de psycholoog/psychiater kunnen voordoen. Hiervoor wordt de Vragenlijst Vervelende en Nare Gebeurtenissen gebruikt. Vervolgens wordt berekend, door middel van een variantieanalyse, of scores op de afhankelijke variabelen (risico- en beschermende factoren) significant verschillend zijn voor de twee groepen (geen versus wel PTSS vastgesteld) en wordt de sterkte van de samenhang met de afhankelijke groepsvariabele berekend. Kinderen die tussentijds tevens een traumatische gebeurtenis mee hebben gemaakt, worden niet meegewogen in deze variatieanalyse. De analyse vindt wel plaats, maar als aparte groep.

Inleiding
Kinderen en jongeren die een ernstig trauma hebben ondergaan, of daarvan getuige zijn geweest ervaren doorgaans een hoge mate van stress. Het kan gaan om slachtoffers van lichamelijk, seksueel en/ of oorlogsgeweld. Dit kan een eenmalige gewelddadige gebeurtenis zijn (traumatype I) of een langere periode waarin men getuige of slachtoffer is geweest van geweld (traumatype II).

Er is een groot scala aan klachten dat kan ontstaan bij (een hoge mate van) stress, welke klachten al dan niet in combinatie met elkaar voor kunnen komen. Te denken valt aan bijvoorbeeld chronische gespannenheid en vermoeidheid, angstklachten, herbelevingen, lichamelijke klachten zoals buik- en hoofdpijn, slaapproblemen, concentratieproblemen, stemmingsklachten en /of gedragsproblemen. Hoe intens een kind een stressvolle of traumatiserende ervaring beleeft en in welke mate een kind hier last van krijgt, is afhankelijk van het individu zelf en omgevingsfactoren. De ene situatie kan daarbij voor het ene kind veel stress veroorzaken, terwijl een ander kind hier nauwelijks tot geen last van heeft. De ene persoon zal geen verdere gevolgen ervaren na het beleven van een stressvolle ervaring, de ander zal er tijdelijk klachten aan overhouden, terwijl weer een ander daadwerkelijk een (langer) blijvende stoornis ontwikkelt (Wenar & Kerig, 2000). Welke factoren hierbij bepalend zijn, en wel of niet zorg dragen voor het ontstaan van een Post Traumatische Stresstoornis bij Nederlandse kinderen is niet precies bekend. Dit onderzoeksvoorstel richt zich hier dan ook op. Het onderzoek richt zich specifiek op het voorkomen van geweld in het gezin als zijnde een traumatische ervaring. Een definitie van geweld in het gezin wordt gegeven onder de noemer ‘Huiselijk geweld’ en kan als volgt omschreven worden: ”Onder huiselijk geweld verstaan we verschillende vormen van fysieke, of geestelijke mishandeling en/of seksueel misbruik, gepleegd door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer: (ex-)partners, gezinsleden, familieleden, huisvrienden of buren. ” (Wentzel, Haalboom, Meinster & Ruiter, 2004)

1.1      Relevantie en doel van het onderzoek
Doel van het onderzoek is na te gaan welke factoren bepalend zijn voor het ontstaan van een posttraumatische stresstoornis bij Nederlandse kinderen.

Om een goede theoretische fundering voor hulpverlening te kunnen ontwikkelen is het van belang risicofactoren te kennen die een rol spelen in het ontstaan van een PTSS. Ditzelfde geldt voor het gericht in kunnen zetten van preventie, een activiteit die tevens zeer van belang is. Vandaar dat onderzoek op dit vlak benodigd is, hetgeen in Nederland vooralsnog nauwelijks heeft plaatsgevonden. Dit onderzoek richt zich op trauma type II, specifiek op het gebied van het slachtoffer of getuige zijn van geweld in het gezin, een zeer omvangrijke geweldsvorm in onze samenleving. Het geweld wat zich in de privé-sfeer afspeelt komt in tegenstelling tot wat sommigen denken voor in alle sociaal-economische klassen en binnen alle culturen (Baartman, 2006). Deze vorm van geweld treft vooral vrouwen en kinderen als slachtoffer (maar neemt niet weg dat mannen, ouders en ouderen hier ook toe behoren).

Onder de kinderen in Nederland worden er naar schatting zeker 100.000 aan dit geweld blootgesteld, fysiek en/of als getuige (zien en/of horen). Hiervan lopen er volgens onderzoek 40.000 een verhoogd risico op psychosociale problemen of gedragsproblemen (Wentzel et al., 2004). In onderzoeken worden verschillende percentages gevonden, variërend van 12% tot 60% voor het aantal kinderen dat na het meemaken van een traumatische gebeurtenis PTSS ontwikkelen. Gevonden percentages van PTSS bij kinderen die getuige zijn geweest van huiselijk geweld lopen uiteen van 13% tot 56% (Dijkstra, 2001). Gezien deze schattingen voor het ontwikkelen van PTSS na een traumatische ervaring in het gezin, wordt de aandacht in dit onderzoek gericht op dit probleem. Er zal onderzoek verricht naar de factoren die van invloed zijn op het ontstaan van PTSS, opdat met deze kennis een bijdrage geleverd wordt aan het gericht begeleiden van deze kinderen en zelfs het voorkomen van deze stoornis.

1.2      Probleem- en vraagstelling
Factoren die bepalend zijn voor het ontstaan van een PTSS bij Nederlandse kinderen die een traumatische ervaring hebben meegemaakt in het gezin zijn nog onbekend. De vraagstellingen van het onderzoek zijn daarbij de volgende:  Scoren kinderen die een PTSS ontwikkelen significant hoger op de vragenlijst ‘PPTF’ dan kinderen zonder PTSS? Welke variabelen hangen het sterkst samen met het ontwikkelen van een PTSS bij kinderen? De hypothese is dat kinderen die een PTSS ontwikkelen significant hoger scoren op de PPTF-vragenlijst dan kinderen zonder PTSS.

  1. 1.    Theoretisch kader

1.1       Reacties op een traumatische/stressvolle ervaring bij kinderen
Kinderen kunnen verschillende stressreacties geven op een traumatische, stressvolle ervaring. De locus coeruleus in de hersenstam wordt geactiveerd als een kind stress ervaart. Er wordt hierdoor een zogenaamde ‘fight-flight-freeze’ (vechten-vluchten-bevriezen) mechanisme in werking zet. Dit zijn razendsnelle en automatische reacties van het autonome zenuwstelsel om het lichaam te beschermen tegen (potentieel) gevaar (Bicanic, 2002). De energie die nodig is om eventueel te vluchten, te vechten of te bevriezen wordt geleverd door de stresshormonen adrenaline en cortisol. Cortisol stimuleert het lichaam tot het vrij maken van extra energie en remt de stressreactie af om te voorkomen dat het lichaam uitgeput raakt. Als de stressvolle situatie verdwijnt dalen de hormonen adrenaline en cortisol terug naar hun normale waarden.De hiervoor beschreven lichamelijke reacties doven dan langzaam uit. Alleen als het gevaar voortduurt en chronisch is zoals bij langdurige kindermishandeling, krijgt het lichaam geen kans om te herstellen. Adrenaline en cortisol kunnen dan in verhoogde concentraties voorkomen in het lichaam, waardoor het kind continu ‘op scherp’ staat (Bicanic, 2002). Het kind is hierdoor in staat te overleven in een continu bedreigende omgeving. Het kind voelt dan ofwel teveel (‘hyperarousal’) ofwel helemaal niets (’emotional numbing’). Een vorm van vluchten die bij kinderen voorkomt is milde dissociatie. Dat betekent dat het kind losgekoppeld is van de traumatische gebeurtenis of van zichzelf (Bicanic & Leeuwenburgh, 2001). Als het kind de pijnlijke ervaring scheidt van het bewustzijn kan het kind doorgaan met het dagelijks leven. Gedachten die kinderen kunnen hebben zijn: “Ik ben er niet”, “Ik ga nu aan iets anders denken”. Kinderen krijgen door stressvolle situaties ook vaak psychosomatische symptomen, zoals hoofdpijn, nekpijn, duizeligheid, buikpijn zonder enige aanwijsbare organische oorzaak. Het meest voorkomende symptoom is moeheid (Brobeck, Markund, Haraldsson & Berntsson, 2007). Het verschilt per leeftijd en geslacht en het definiëren van het symptoom in welke mate het voorko

2.2      Post Traumatische Stress Stoornis
Samengevat is een Posttraumatische Stresstoornis (PTSS) een angststoornis die wordt veroorzaakt door blootstelling aan een overweldigende, traumatische gebeurtenis, waarbij de persoon de gebeurtenis later herhaaldelijk herbeleeft (Verhulst & Verheij, 2003). In figuur 1 zijn de DSM-IV criteria weergegeven. Als de symptomen minimaal één tot drie maanden aanhouden, spreken we van een acute PTSS, duren ze langer dan drie maanden dan hebben we te maken met een chronische PTTS (Oudshoorn, Brans, Duyx &  Eussen, 1995).

2.3      Variabelen die van invloed zijn op het ontwikkelen van PTSS
Variabelen zoals gevonden in wetenschappelijke literatuur kunnen gegroepeerd worden in drie categorieën: de aard van de traumatische gebeurtenis, de intrapersoonlijke- en de interpersoonlijke context.

De aard van de traumatische gebeurtenis
Gebeurtenissen kunnen onderscheiden worden in acute gebeurtenissen, zoals een natuurramp of een auto ongeluk en in meer chronische situaties, zoals leven in een gewelddadig gezin of in oorlogsgebied. Een slachtoffer van een acuut incident kan moeite hebben om de ervaring uit zijn hoofd te zetten. Dit kan resulteren in pijnlijke gedachten, hyperalertheid, angst en somatische klachten. Slachtoffers van een chronisch trauma kunnen moeite hebben zich te ontspannen. Bijbehorende reacties kunnen zijn vermijding, emotionele afvlakking en ontkenning (Fletcher, 1996). Volgens Wenar en Kerig (2000) hebben kinderen bij een acuut trauma een grotere kans om te herstellen van de negatieve effecten. De afstand ten aanzien van de blootstelling aan de gebeurtenis is een andere belangrijke dimensie. Bij een granaatinslag naast een school bleek dat kinderen naast wie de granaat viel tijdens het buitenspelen meer PTSS symptomen hadden dan kinderen die zich in het schoolgebouw bevonden, wie op hun beurt meer symptomen hadden dan kinderen die de betreffende dag thuis waren (Fletcher, 1996). Ook Wenar en Kerig (2000) stellen dat kinderen die niet direct betrokken zijn bij een traumatische gebeurtenis minder kans maken op een PTSS. Andere factoren die invloed kunnen hebben op de impact van het trauma zijn bijvoorbeeld de frequentie en duur van het trauma, het gebruik van kracht en geweld (Tsaj, Feldman-Summers & Edgar, 1979) en het oplopen van schade en/of letsel (Shaw, 2000).

De intrapersoonlijke context
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar factoren die invloed kunnen hebben op de emotionele reactie van kinderen na een traumatische gebeurtenis. Er is wel een trend gevonden voor een biologische predispositie voor PTSS. Een positieve bevinding was dat een veerkrachtig temperament, zoals extraversie, een positieve stemming en flexibiliteit, de negatieve effecten van traumatische stress kan matigen. Anderzijds kan een geschiedenis van angst en psychopathologie de kwetsbaarheid bij traumatische stress vergroten. Een geschiedenis van stressvolle gebeurtenissen kan twee tegengestelde effecten hebben: aan de ene kant kan het de kwetsbaarheid op PTSS vergroten, aan de andere kant kunnen vroegere ervaringen het kind ook helpen om opgewassen te zijn tegen de schadelijke effecten van blootstelling aan de recente traumatische gebeurtenis (Wenar & Kerig, 2000). Volgens Shaw (2000) laten kinderen meer klinische symptomen zien als de traumatische ervaring de ontwikkeling belemmert. Ook komen zij tot de conclusie dat de wijze van reageren op een traumatische ervaring of stressvolle gebeurtenis wordt beïnvloed door het temperament van het kind, karaktereigenschappen en eventuele aanwezige psychopathologie. Kinderen die bijvoorbeeld extreem verlegen zijn hebben een grotere kans om een traumatische ervaring als meer angstig te interpreteren en meer risico te lopen op trauma specifieke symptomen (Shaw, 2000). Ander onderzoek waarin gelijksoortige conclusies getrokken worden, is dat van Breslau, Lucia & Alvarado ( 2006). Het blijkt dat kinderen op de leeftijd van zes jaar met externaliserende problemen meer risico lopen om een posttraumatische stoornis te ontwikkelen. Dit geldt ook voor kinderen die op deze leeftijd die angstproblemen hebben. Kinderen die één standaardafwijking of hoger afwijken van het gemiddelde intelligentiequotient (IQ) lopen minder risico om een posttraumatische stoornis te ontwikkelen dan kinderen met een IQ van 100 of lager.

Volgens Green & Salkind (1991) is het leeftijdsniveau van kinderen van invloed op de subjectieve beleving van het trauma. De manier waarop een traumatische gebeurtenis door jonge kinderen ervaren wordt, wordt bepaald door beperktere cognitieve vermogens. De gebeurtenis wordt waarschijnlijk niet op een coherente conceptuele manier ervaren. Heel jonge kinderen kunnen moeite hebben om symptomen onder woorden te brengen, waardoor de symptomen moeilijker te observeren zijn of af te leiden uit gedrag. Een ouder kind zal beter “begrijpen” wat er gebeurd is, heeft meer begrip van huidige en toekomstige consequenties en past meer cognitieve copingstrategieën toe, zoals pogingen om herinneringen te vergeten en betekenissen af te weren (Green & Salkind, 1991). Naast leeftijd blijkt het geslacht van het kind ook een mogelijke factor van invloed. Het lijkt erop dat meisjes over het algemeen meer kwetsbaar zijn voor PTSS-symptomen ( Udwin, Boyle, Yule, Bolton & O’Ryan, 2000). Meisjes zouden een grotere frequentie van internaliserende problemen (angst en depressie) laten zien, terwijl jongens eerder zouden vervallen in externaliserende symptomen na een traumatische ervaring. Deze bevinding wordt ook bevestigd door Green & Salkind (1991). PTSS-symptomen hebben meer overlap met angst en depressie dan met agressie en alcoholmisbruik en zouden dan ook eerder verwacht worden bij vrouwen (Udwin et al., 2000). Pre-trauma factoren zijn eveneens een sterke voorspeller voor het ontwikkelen van een PTSS. Sociale, fysieke of psychologische problemen van het kind voorafgaand aan het trauma blijken een sterke voorspeller voor het ontwikkelen van een PTSS (Udwin, et al., 2000). Onderzoek van Widom (1991) toont aan dat kinderen die getuige zijn van geweld in het gezin beter af zijn wanneer ze een hoog IQ hebben, uitblinken in sport, in bepaalde vakken op school goed presteren en bevredigende sociale relaties hebben. Positieve ervaringen op school zijn beschermend, evenals een volwassene die ondersteuning biedt en in gedrag een positief voorbeeld is voor het kind (Carter, Weithorn & Behrman,  1999; Totten, 2001).

De interpersoonlijke context
De reacties van kinderen op traumatische gebeurtenissen zijn vaak gerelateerd aan de reacties van hun ouders en andere belangrijke volwassenen. Dit geldt met name voor jonge kinderen. Sociale steun is dus een belangrijke variabele. Ouderlijke steun is bijvoorbeeld geassocieerd met veerkracht ten aanzien van stress, terwijl separatie van ouders direct na een ramp en aanwezige familieconflicten geassocieerd worden met meer ernstige symptomen van PTSS (Wenar & Kerig, 2000). Andere risicofactoren die volgens Shaw (2000) van invloed kunnen zijn op de symptomatologie van kinderen die (een) traumatische gebeurtenis(sen) meemaken zijn een gewond of vermoord familielid, ouderlijke psychopathologie, een prikkelbaar en/of een depressief gezinsklimaat. Gehechtheidsrelaties en een veilig thuisklimaat kunnen kinderen beschermen bij een trauma dat zich afspeelt buiten de familie (McCloskey & Walker, 2000)

De genoemde variabelen kunnen voor het kind een risicofactor vormen voor het ontwikkelen van PTSS, maar dit is niet deterministisch van aard. Een aantal risicofactoren die tegelijk voorkomen kunnen zorgen voor een groter risico dan wanneer men de afzonderlijke risicofactoren bij elkaar optelt. Een beschermende factor hoeft niet vanzelfsprekend te zorgen voor een verlaagd risico op het ontwikkelen van PTSS (Cummings, Davies & Campbell, 2000).

3. Aanpak van onderzoek

3.1            Steekproef en onderzoeksdesign
Er is sprake van een niet-experimenteel, fixed design. Het onderzoek is comparatief van aard, onderzocht wordt op welke variabelen de twee groepen (wel versus geen PTSS) verschillen. De resultaten zullen correlationele verbanden weergeven, welke aanwijzingen kunnen zijn voor causale verbanden tussen factoren en uitkomst, maar deze causaliteit zal uitsluitend met experimenteel onderzoek vastgesteld kunnen worden (Robson, 2002).

3.2          Steekproefomvang
Om een zinvol onderscheid te kunnen maken tussen de gemiddelde score van kinderen die wel en geen PTSS hebben ontwikkeld, is berekend hoe groot de groepen van beide kinderen moeten zijn met behulp van een formule voor de berekening van de steekproefomvang voor twee onafhankelijke steekproeven van Neeleman & van Bolhuis (2003). Er is gekozen voor een kleine effectmaat (γ = 0.2), om op deze manier kleine verschillen tussen de twee gemiddelden te kunnen onderscheiden. Er is gekozen voor een groot onderscheidingsvermogen (1 – β), zodat de kans dat de nulhypothese, aangenomen dat deze niet juist is, terecht verworpen wordt. De onbetrouwbaarheid (alfa fout = α) van de toets wordt op 0.05 gesteld, zodat de kans dat ten onrechte de alternatieve hypothese aangenomen wordt, klein blijft. De formule voor de bepaling van de steekproefomvang is de volgende (Neeleman & van Bolhuis, 2003):

n =
k = ny / nx ; oftewel de verhouding van de omvang van beide steekproeven. In dit onderzoek steven we naar een gelijke verhouding tussen de beide groepen. Dit houdt in dat k = 1.
De waarde voor Zα = 1,645, de waarde voor Z 1 – β = 1,282. Het invullen van de formule geeft een N van 858 steekproefpersonen. Dit houdt in dat de twee groepen elk uit 429 proefpersonen moeten bestaan als uitgegaan wordt van deze bepaling van de steekproefomvang. Om te komen tot 429 proefpersonen per steekproef zullen meer dan 858 kinderen geselecteerd worden, aangenomen dat de verdeling in de gevonden kinderen niet 1 : 1 is. De gevonden percentages van kinderen die na een ervaring met geweld in het gezin een PTSS ontwikkelen variëren van 13% tot 56% (Dijkstra, 2001). Deze percentages zijn zeer uiteenlopend, en het is moeilijk op basis van dergelijke getallen een schatting te maken van de verhouding. Vandaar dat gekozen wordt om een grote groep van 2000 kinderen te selecteren om zo zeker 429 kinderen van beide categorie te kunnen betrekken in het onderzoek.
3.3      Steekproeftrekking
Omdat de onderzoeksgroep moet bestaan uit kinderen die recentelijk een traumatische ervaring in de gezinssituatie hebben meegemaakt, is gezocht naar een plaats waar dergelijke kinderen bekend zijn. Er is voor gekozen om een samenwerking aan te gaan met verschillende politiekorpsen in Nederland. Hier komen meldingen binnen, of worden aangiften gedaan na traumatische gebeurtenissen, zoals geweld in het gezin. Zowel meldingen als aangiften van geweld in het gezin worden in het onderzoek meegenomen. Er is tevens overwogen om de hulpverleningsinstelling “slachtofferhulp” te benaderen, maar waarschijnlijk doet zich dan een grotere selectie van respondenten voor door de keuze al dan niet hulp te verkrijgen van slachtofferhulp. Een melding bij de politie kan door derden gedaan worden (bv. door buren, familie enz.) waardoor de kans op vertekening van respondenten kleiner is. Om een representatieve steekproef van alle Nederlandse kinderen te trekken, wordt van alle provinciale hoofdsteden het hoofdbureau benaderd. Vervolgens wordt uit elke provincie aselect een stad en een dorp gekozen waarvan eveneens het hoofdbureau benaderd wordt. Er is gekozen voor deze drie verschillende stedelijkheden omdat er geen centrale registratie is binnen een provincie of stad en op deze manier wel een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking te verkrijgen. Om aan de benodigde 2000 respondenten te komen, worden per korps gegevens van 56 kinderen in de leeftijd van 8 t/m 18 jaar op volgorde van melding of aangifte aan de onderzoekers verstrekt waarna de onderzoekers de respondenten kunnen benaderen. Verwacht wordt dat het werven van de benodigde respondenten één a twee jaar zal duren.

3.4         Procedure
De respondenten, ouders/verzorgers en hun kinderen in de leeftijd van 8 t/m 18 jaar, vullen allen de vragenlijst PPTF in, ongeveer anderhalve maand na het traumatische incident, net voordat ze uitgenodigd worden om naar de psycholoog/psychiater te gaan. Aan de hand van deze vragenlijst wordt ook nagegaan of er nog een andere traumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden binnen deze anderhalve maand, hetgeen dan als factor meegenomen wordt in de analyse.

Vervolgens worden de kinderen in deze periode ook gezien door een psycholoog/psychiater in hun regio, waar met behulp van de ADIS-IV vastgesteld wordt of er sprake is van een PTSS. Kinderen die na anderhalve maand niet gediagnosticeerd worden met PTSS worden na drie, zes en twaalf maanden weer gezien voor vervolgonderzoek door de psycholoog/psychiater.  Een risico van deze procedure is dat een kind in de tijd na het eerste bezoek aan de psychiater/psycholoog een traumatische gebeurtenis meemaakt, die tot het ontstaan van een PTSS leidt. Om deze kinderen uit het onderzoek uit te sluiten, zal bij de vervolgbezoeken aan de psycholoog/psychiater aandacht besteed worden aan traumatische gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan na het eerste bezoek aan de psycholoog/psychiater. De psycholoog/psychiater maakt hiervoor gebruik van de Vragenlijst Vervelende en Nare Gebeurtenissen (VVNG, zie instrumenten) zodat op een gestandaardiseerde manier informatie verzameld wordt over vervelende, nare gebeurtenissen die plaats hebben gevonden na het eerste bezoek.


3.5     
Instrumenten
PPTF-Vragenlijst
De vragenlijst Pretrauma, Posttrauma en Traumagerelateerde Factoren, de PPTF, is ontwikkeld om te meten welke risico- en beschermende factoren invloed hebben op het ontwikkelen van een PTSS. De gekozen factoren in de vragenlijst zijn gebaseerd op literatuuronderzoek en naar aanleiding daarvan worden per factor een aantal vragen opgesteld. Door middel van factoranalyses zullen verschillende schalen onderscheiden worden. Er zullen drie varianten worden ontwikkeld, één voor 8 t/m 12 jaar, één voor 13 t/m 18 en één voor ouders/verzorgers. De variatie houdt in dat de items op het niveau van de respondent worden afgestemd.

Er zal onderzoek gedaan worden naar de betrouwbaarheid door het toepassen van de test hertest procedure en door het berekenen van de interne consistentie. Voor het vaststellen van de validiteit zal de constructvaliditeit onderzocht worden, dat houdt in dat onderzocht wordt of de vragenlijst toekomstige uitkomsten kan voorspellen, of de lijst correleert met testen waar hij mee zou moeten correleren en juist niet correleert met testen die een ander construct meten.

De volgende variabelen worden in de vragenlijst opgenomen. De variabelen zijn gegroepeerd naar de aard van de traumatische gebeurtenis, inter- en intrapersoonlijke factoren. De eerste groep heeft betrekking op traumagerelateerde factoren. De twee andere groepen hebben zowel op pretrauma- als posttraumatische factoren betrekking. Ook zal de variabele ‘meegemaakte traumatische gebeurtenis’ meegenomen worden om te kijken of er nog een traumatisch gebeurtenis plaatsgevonden heeft de laatste 1,5 maand.

Variabelen gerelateerd aan de aard van de traumatische gebeurtenis:

  • Gewond/vermoord familielid
  • Fysieke afstand bij gebeurtenis
  • Frequentie van de gebeurtenis
  • Gebruik van kracht & geweld
  • Ervaring van schade en letsel

Variabelen gerelateerd aan de interpersoonlijke context:

  • Gezinsklimaat
  • Sociale relaties (voor en na trauma)
  • Sociale steun
  • Separatie van ouder(s) na gebeurtenis
  • Psychopathologie ouders

Variabelen gerelateerd aan de interpersoonlijke context:

  • Temperament
  • IQ
  • School/ sportprestaties
  • Gehechtheidsrelaties
  • Geschiedenis van angst/psychopathologie
  • Leeftijd
  • Geslacht
  • Medische problemen
  • Psychologische problemen

Variabele

Meegemaakte traumatische gebeurtenis laatste 1,5 maand

De ADIS-IV
Om de diagnose Post Traumatische Stress stoornis op een betrouwbare manier te kunnen stellen, wordt door de betrokken gz-psychologen/psychiaters in het onderzoek gebruik gemaakt van de Anxiety Disorders Interview Schedule for Children for DSM-IV, ofwel de ADIS-IV. De ADIS-IV is een gestandaardiseerd hulpmiddel, bestemd voor het stellen van diagnoses voor  verschillende angststoornissen bij kinderen van 6 tot 18 jaar. The ADIS is een semi-gestructureerd interview en op basis van dit interview vult de interviewer een score in van 0 (none) tot 8 (very severely disturbing) in. Scores van 4 of hoger worden klinische diagnoses en onder de 4 subklinische diagnoses. De ADIS-IV wordt door vele professionals toegepast en heeft een goede reputatie voor wat betreft betrouwbaarheid en validiteit. Verschillende studies bevestigen de betrouwbaarheid en validiteit van de ADIS-IV, maar geven daarbij geen getallen (Silverman & Ollendick, 2005). In een onderzoek van DiLillo, Hayes & Hope (2006) wordt een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van .67 tot .86 genoemd voor alle angststoornissen gezamenlijk die de ADIS-IV meet. De steekproef voor individuen met primair de diagnosis PTSS was te klein om een coëfficiënt te berekenen. Onderzoek naar een eerdere versie van de ADIS, de ADIS-R, toonde een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van .46 voor het vaststellen van PTSS. Een kanttekening hierbij is echter dat het onderzoek gebaseerd was op slechts drie personen (DiLillo et al., 2006).

De VVNG
De Vragenlijst Vervelende en Nare Gebeurtenissen is een vragenlijst met vijf categorieën van vragen: vragen over  (vormen van) kindermishandeling, overige vervelende en nare gebeurtenissen, conflicthantering van ouders, sociale wenselijkheid en biografische en sociaal-demografische kenmerken (Lamers-Winkelman, Slot, Bijl & Vijlbrief, 2007). De vragen uit de vragenlijst hebben betrekking op de afgelopen twaalf maanden, voor het huidige onderzoek geldt dat de vragen betrekking hebben op de periode na het eerste bezoek aan de psychiater. De VVNG wordt afgenomen vanaf het onderdeel ‘bedreigende gebeurtenissen en onveiligheid’ omdat het voorgaande deel van de vragenlijst niet relevant is voor het huidige onderzoek.

3.6           Data analyse
In het onderzoek wordt berekend of scores op de afhankelijke variabelen (risico- en beschermende factoren) significant verschillend zijn voor de twee groepen (geen versus wel PTSS vastgesteld). Hiervoor zal een zogeheten ‘one-way analysis of variance’, ofwel variantieanalyse, toegepast worden middels een ANOVA F test. Om te onderzoeken of de verschillen in variantie significant zijn, wordt de ‘Test of Between-Subjects Effects’ gedaan. De η² (Partial Eta Squared) maat geeft aan hoe sterk de relatie tussen de afhankelijke en groepsvariabele is (η² van .01, .06 en .14 worden geïnterpreteerd als respectievelijk klein, medium en grote effect size). Deze analyse kan voor de totaalscore op de vragenlijst ‘PPTF’ uitgevoerd worden, maar ook voor de afzonderlijke schalen met factoren om op deze manier een gedetailleerder beeld te krijgen van de invloed van de afzonderlijke factoren (Green et al, 2004).

Bronnen

Baartman, H.E.M. (2006), Opvoeden kan zeer doen. Over oorzaken van kindermishandeling, hulpverlening en preventie. Amsterdam: Uitgeverij SWP

Bicanic, I. & Leeuwenburgh, I. (2001). Vals alarm: de invloed van trauma op de hersenen van jonge kinderen. Tijdschrift over kindermishandeling, jaargang 15, nr.2

Bicanic, I.A.E. (2002). Geweld in de hersenen: over de neurobiologische gevolgen van kindermishandeling. Kinder- en Jeugdpsychotherapie.  www.boerhaavenet.nl

Breslau, N., Lucia C.V. & Alvarado F.G. (2006). Intelligence and other predisposing factors in exposure to trauma and posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry, 63, 1238-1245

Brobeck, E., Markund, B., Haraldsson, K. & Berntsson, L. (2007). Stress in children: how fifth-year pupils experience stress in daily life. Journal compilation, Nordic College of caring Science; 21, 3-9

Carter, L.S., Weithorn, L.A. & Behrman, E. (1999). Domestic violence and children: Analysis and recommendations, The Future of Children9(3) 4-21

Cummings, E. M., Davies, P.T. & Campbell, S.B. (2000). Developmental psychopathology and family process: Theory, research, and clinical implications. New York: Guilford.

Dijkstra, S. (2001), Kinderen (m/v) die getuige zijn geweest van huiselijk geweld. Een basisverkenning van korte en lange termijn effecten. Bilthoven: in opdracht van Ministerie van Justitie

DiLillo, D., Hayes, S. & Hope, D.A. (2006). Sensitivity of the anxiety disorder interview schedule IV in detecting potentially traumatic childhood maltreatment. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 28 (2) June

Fletcher, K.E. (1996). Childhood Posttraumatic Stress Disorder. In E.J. Mash & R.A. Barkley (Eds), Child Psychopathology (pp. 242-276). New York: Guilford

Green, S.B. & Salkind, N.J. (2004). Using SPSS for windows and macintosh: analyzing and understanding data. New Jersey: Pearson prentice Hall.

Lamers-Winkelman, F., Slot, N.W., Bijl. B., & Vijlbrief, A.C. (2007). Scholieren over mishandeling. Resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam/ Duivendrecht: Vrije Universiteit Faculteit der Psychologie en Pedagogiek en PI research.

McCloskey, L.A. & Walker, M.M.A. (2000). Posttraumatic stress in children exposed to family violence and single-event trauma. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39 (1) 08-115

Neeleman, D. & Bolhuis, van J. (2003). Compendium hypothesetoetsen. Amsterdam: Uitgeverij Boom.

Oudshoorn, D.N., Brans, H.C.M., Duyx, J.H.M. & Eussen, J.L.J.M (1995). Kinder- en adolescentenpsychiatrie: een praktisch leerboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Robson, C. (2002). Real world research: a resource for social scientists and practioner – researchers. Blackwell publishing Ltd. 2nd edition.

Shaw, A.J  (2000). Children, adolescents and Trauma. Psychiatric Quarterly, 71, (3)

Silverman, W.K. & Ollendick, T.H. (2005). Evidence-based assessment of anxiety and its disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescents Psychology, 34 (3) 380-411

Totten, M. D. (2001). Maltreated kids, violent adolescents: Is there a link? Draft discussion paper prepared for family violence prevention unit, Health Canada, 63

Tsaj, M., Feldman-Summers & S., Edgar, M. (1979). Variables related to differential impact on psychosexual functioning in adult women. Journal of Abnormal Psychology, 88(4) 407-417

Udwin, O., Boyle, S., Yule, W., Bolton, D. & O’Ryan, D. (2000). Risk factors for a long-term sychological effects of a disaster experienced in adolescence: Predictors of post traumatic stress disorder. Journal of child psychology and Psychiatry and allied disciplines, 41(4) 969-979

Verhulst, F.C. & Verheij, F. (2003) Kinder- en Jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek Assen: Koninklijke Van Gorcum BV

Wenar, C., Kerig. P. (2000). Developmental Psychopathology. New York: McGraw Hill

Wentzel, W., Haalboom, A., Meinster, N. & Ruiter, A. de (2004). Kind tussen twee vuren. Preventie- en hulpprogramma’s voor kinderen die getuige zijn (geweest) van huiselijk geweld. Utrecht: TransAct

Widom, C. (1991) Avoidance of criminality in abused and neglected children, Psychiatry, 54, 162-175.

FacebookTwitterPinterest